Регистрационный номер: ______________________      от __________________

                                                    (заполняется лицензирующим органом)

                                               В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                                                                                              

                                                       КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление

о прекращении медицинской деятельности

 

с                            20      г.

регистрационный № лицензии_______________   от _________20      г. 

предоставленной _________________________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

 

Заявитель

№ п\п

Сведения о лицензиате
  1.  

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество и ***данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

 
  1.  

Адрес места нахождения юридического лица; ***адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

 
  1.  

Почтовый адрес лицензиата для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)

 
  1.  

Государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица /государственной

регистрации индивидуального предпринимателя                                       

(ОГРН)

 
  1.  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

 
  1.  

Контакты: телефон, сотовый (при наличии), факс          

 
  1.  

Адрес электронной почты (при наличии)

 
  1.  

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа.

<*> На бумажном носителе лично

* указать нужное

В лице _______________________________________________________________________

(Ф.И.О.  полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности) 

действующего на основании: устава /свидетельства о государственной регистрации ИП /доверенности

(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)

просит   прекратить   действие лицензии  на осуществление медицинской деятельности. 

  

  _______________20___г.                                                                         __________________________

                                                                                                                       ФИО, подпись или усиленная

                                                                                                                              квалифицированная электронная подпись)

                                                                                                

                                                                                                  М.П. 

 

 

                Заявление представляется в лицензирующий орган не позднее, чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения деятельности.

                         

***Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О  персональных данных» даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных, а именно: сбор, систематизация, накопление, хранение (в том числе в электронном виде), уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу третьим лицам в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

В случае неправомерного использования представленных мной персональных данных настоящее согласие отзывается путем подачи мной письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.