Регистрационный номер: _______________________________                      от__________________________

                                                                        (заполняется лицензирующим органом)

 

 

 

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  

                               КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

 

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Заявитель

  1. 1.

Организационно-правовая форма и полное

 наименование юридического лица (фамилия, имя

 и (в случае, если имеется) отчество

 индивидуального предпринимателя, ***данные

 документа, удостоверяющего его личность)

 

 
  1. 2.

Сокращенное наименование

 (если имеется в уставе)

 

 
  1. 3.

Фирменное наименование (если имеется в уставе)

 

 
  1. 4.

Адрес места нахождения юридического лица

согласно учредительным документам

(***адрес места жительства индивидуального предпринимателя согласно регистрации

 в паспорте)

 (с указанием почтового индекса)

 

 
  1. 5.

Почтовый адрес соискателя лицензии (для доставки корреспонденции с указанием почтового индекса)

 
  1.  

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН     

 
  1.  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Выдан

 

           (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

N _____________________
  1.  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

 

 
  1.  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

 

Выдан

            (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

N _____________________

 

10

Наименование и адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время состоите на учете с указанием почтового индекса)

 

Наименование:

Адрес:

 

11. <**>

Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке

11.1

Наименование иностранного юридического лица

 

11.2

Наименование филиала иностранного юридического лица

 

11.3

Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица

Номер записи аккредитации: _________

Дата аккредитации _________________

11.4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

 

11.5

Код причины постановки на учет (КПП)

 

12

    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объектов), с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг) (далее - работы)

Вид обособленного

объекта

Адрес места

осуществления лицензируемой деятельности

(с указанием

почтового индекса)

Перечень работ,

составляющих медицинскую деятельность

по каждому объекту

 

 

 

13

Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу

_______* да,      ______* нет

14

Форма получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии

_____*в форме электронного документа

  ____ *на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

15

Выписка из реестра лицензий

____<*> Не требуется

___<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

__<*> В форме электронного документа

 

16

Контакты: стационарный и сотовый

(при наличии) телефоны, факс

 

17

Адрес электронной почты (при наличии)

 

                 *нужное указать;                                  указать ОКПО:

<**> Пункт 11 для иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

 

В лице ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности) 

действующего на основании: устава /свидетельства о государственной регистрации ИП /доверенности.

(нужное подчеркнуть)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

_____________ 20         г.                                                  _____________________

                                                                           (ФИО, подпись или усиленная

                                                                                                                              квалифицированная электронная подпись)

                                                                                   М.П.     

                                               (при наличии)

***Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О  персональных данных» даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных, а именно: сбор, систематизация, накопление, хранение (в том числе в электронном виде), уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу третьим лицам в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     В случае неправомерного использования представленных мной персональных данных настоящее согласие отзывается путем подачи мной письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

   

 К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011г №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и п. 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 №291.