Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________ (заполняется лицензирующим органом)
	В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности

и (или) перечня видов работ (услуг)

регистрационный № лицензии __________________ от 20 г

предоставленной___________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением (дополнением):

____* адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объектов)

____ * перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) в составе лицензируемой деятельности (далее - работ)

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ***данные документа, удостоверяющего его личность
2	Адрес места нахождения юридического лица /***адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6. <**>	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке
6.1	Наименование иностранного юридического лица
6.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
6.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица		Номер записи аккредитации: _________ Дата аккредитации _________________
6.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6.5	Код причины постановки на учет (КПП)
7	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объектов), с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг) (далее - работы)
	Вид нового обособленного объекта, и (или) объекта, на котором будут выполняться новые работы	Адрес места осуществления лицензируемой деятельности (с указанием почтового индекса)		Перечень работ, составляющих медицинскую деятельность по каждому объекту
8	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу		____* да ______* нет
9	Форма получения уведомления о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии		_____*в форме электронного документа ____*на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
10	Выписка из реестра лицензий		_____<*> Не требуется ____<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __<*> В форме электронного документа
11	Контактные телефоны - стационарный и сотовый (при наличии), факс
12	Адрес электронной почты (при наличии)

*нужное указать; указать ОКПО:

В лице ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности)

действующего на основании: устава /свидетельства о государственной регистрации ИП /доверенности

(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20 г. _____________________

⁽ФИО, подпись или усиленная

квалифицированная электронная подпись)

М.П.

<**>Пункт 6 для иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

***Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных, а именно: сбор, систематизация, накопление, хранение (в том числе в электронном виде), уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу третьим лицам в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

В случае неправомерного использования представленных мной персональных данных настоящее согласие отзывается путем подачи мной письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.