Регистрационный номер _____________________ от________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
заявление
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
в случаях, не связанных с
дополнением адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ
(услуг)
Регистрационный(е)
№ лицензии(й) ____________________ от 20 г.
предоставленной(ых)
________________
__________________________
(наименование лицензирующего органа)
основания переоформления:
2_____*реорганизация
юридического лица в форме преобразования
3_____*реорганизация
юридических лиц в форме слияния
4_____*изменение
наименования юридического лица
5_____*изменение
места нахождения юридического лица
6_____*изменение
фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя
7_____
*изменение места жительства индивидуального предпринимателя
8_____*изменение
реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
9______* изменение
почтового адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (далее
- объекта) при его
неизменном фактическом нахождении
10 _____*прекращение
лицензируемой деятельности по отдельным адресам
11______* прекращение
осуществления отдельных видов работ, услуг (далее - работы) в составе
лицензируемой деятельности
(указать нужное)
Заявитель
|
№п\п |
Новые сведения о лицензиате или
его правопреемнике |
|
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, **данные документа, удостоверяющего его личность |
|
|
2 |
Сокращенное наименование - для
юридического лица (если имеется в уставе) |
|
|
3 |
Фирменное наименование - для
юридического лица (если имеется в уставе)
|
|
|
4 |
Адрес
места нахождения юридического лица согласно учредительным документам) / ***адрес места
жительства индивидуального предпринимателя
согласно регистрации в паспорте (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса) |
|
|
6 |
Государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя (ОГРН) |
|
|
7 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (для
основания №3) |
Выдан: (орган,
выдавший документ) Дата выдачи: N _____________________ |
|
8 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
9 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в
налоговом органе (для основания №3) |
Выдан: (орган,
выдавший документ) Дата выдачи: N _____________________ |
|
10 |
Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
(налоговой инспекции, в которой в настоящее время лицензиат состоит на налоговом учете, с указанием почтового индекса) |
Наименование:
Арес: |
|
11 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения
изменений, послуживших причиной переоформления лицензии, в Единый государственном реестр юридических лиц \ индивидуальных предпринимателей (за
исключением оснований №1, 3, 9-11) |
Свидетельство выдано: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: Бланк серия: № |
|
12 |
Сведения о
распорядительном документе органа власти об изменении почтового адреса
объекта; указать
прежний и новый адреса объекта (для основания №9) |
Орган, издавший документ, № и дата документа: прежний адрес объекта: новый адрес объекта: |
|
13 |
Адреса
объектов, по которым прекращается лицензируемая деятельность (для основания
№10) |
дата прекращения: с 20
г |
|
14 |
Адреса
объектов, по которым прекращается выполнение
отдельных видов работ (указать прекращаемые виды) (для
основания №11) |
дата прекращения: с 20 г |
|
15 |
Направлять
информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу |
____*
да ______* нет |
|
16 |
Форма
получения уведомления о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии |
_____*в форме электронного документа ____ *на бумажном носителе заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении |
|
17 |
Выписка из реестра лицензий |
_____<*> Не
требуется ____<*> На
бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении __<*> В форме
электронного документа |
|
18 |
Контактный телефон, сотовый (при наличии), факс |
|
|
19 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
*нужное указать
В лице
________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(Ф.И.О.
полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании
доверенности)
действующего
на основании: устава /свидетельства о государственной регистрации ИП
/доверенности
(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)
просит
переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
_____________
20 г.
_____________________
(ФИО, подпись или усиленная
квалифицированная электронная подпись)
М.П.
**Настоящим
во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое письменное
согласие на обработку моих персональных данных, а именно: сбор, систематизация,
накопление, хранение (в том числе в электронном виде), уточнение,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу третьим лицам
в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
В
случае неправомерного использования представленных мной персональных данных
настоящее согласие отзывается путем подачи мной письменного заявления в
министерство здравоохранения Калужской области.
К заявлению прилагаются документы и
сведения, перечень которых установлен ст.18 Федерального закона от 04.05.2011г
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»