Исх. № от Зарегистрировано за №______________

от_______________________20 г.

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Калужской области

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Заявитель

(указывается организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

в лице руководителя __________

(для юридического лица указать Ф.И.О. руководителя полностью)

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Контактные телефон(ы)__________________________ Факс

Адрес электронной почты _______________________________________________________________

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности: в форме: электронного документа / на бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении).

(нужное указать)

о ком запрашиваются сведения:

* организационно-правовая форма, полное наименование лицензиата: ______________________________

*юридический адрес: _______________________________________________________________________

* Идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН) лицензиата _______________________________________

* Государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица /государственной

регистрации индивидуального предпринимателя __________________________________________

(ОГРН)

*адрес места осуществления деятельности: _________________________________

*лицензия № ____________ ___ от ______ 20 г.

*кем предоставлена: ___________________________________

(орган, выдавший лицензию)

* указываются известные заявителю сведения.

______________20 г.

(дата)

(Ф.И.О., подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

М.П.