2. Сведения об оснащении медицинскими изделиями (оборудованием, аппаратами, приборами, инструментами) (далее – МИ)

____________________ООО «………»_______________________________

(наименование заявителя)

___________249400, Калужская область, г. Людиново, ул. Крупской, д. 18_______

(вид и адрес объекта)

Виды работ и услуг	№ п/п	Вид, наименование МИ	Коли- чество (шт.)	Номер регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок); 2) при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок). При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам профилактическим.	1	Облучатель бактерицидный настенный ОБН-01	1	ФС №2004/225
	2	Компрессор Ecom DK 50 Plus	1	МЗ РФ №2001/1448
	3	Автоклав MELA tronic 23	1	ФС №2005/161
	4	Измеритель артериального давления механический	1	ФС №2006/113
	5	Весы напольные электронные медицинские ВМЭН-150, ВМЭН-200	1	ФС №02012005/2377-06
	6	Ростомер медицинский РМ-2 «Диакомс»	1	РОСС RU.ИМ10.В00942 №0293312
	7	…

Наименование МИ в его паспорте должно соответствовать наименованию в регистрационном удостоверении.

В таблицу вносятся сведения по каждому виду заявленных работ (услуг) по конкретному адресу места фактического осуществления деятельности.

19.05.2013 г.

Руководитель организации – заявителя / ИП ___________________ Сидоров В.С._______

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.