2. Сведения об оснащении медицинскими изделиями (оборудованием, аппаратами, приборами, инструментами) (далее – МИ)

___________________________________________________

(наименование заявителя)

_____________________________________________________________________

(вид и адрес объекта)

Виды работ и услуг	№ п/п	Вид, наименование МИ	Коли- чество (шт.)	Номер регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5

Наименование МИ в его паспорте должно соответствовать наименованию в регистрационном удостоверении.

В таблицу вносятся сведения по каждому виду заявленных работ (услуг) по конкретному адресу места фактического осуществления деятельности.

____________ 20 г.

Руководитель организации – заявителя / ИП _________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.