Опись документов,

прилагаемых к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

в случаях, не связанных с дополнением адресов мест осуществления деятельности

и (или) перечня видов работ (услуг)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник):

___________________________________________________________________________ ________________

(наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской области

принял «______» ___________ 20 г. за № _____________________

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
	Заявление
	Доверенность (если документы представляются не заявителем лично)
	Опись документов

Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы при себе необходимо иметь паспорт.

Документы сдал: Документы принял

___________________________________________ _________________________________ ___________________________________________ ________________________________

_________________________________ _________ _________________________________

Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О, должность, подпись

М.П.