18.05.12

Регистрационный номер: ______________________      от __________________

                                                              (заполняется лицензирующим органом)

                                               В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                                                                                              

                                                       КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление

(для юридического лица)

о прекращении действия  лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

с  16.12.2011 г

 регистрационный № ЛО-40-05-000032   от 05.06.2010г 

предоставленной      министерством здравоохранения Калужской области

орган, выдавший лицензию

 

в части внесенных (подчеркнуть нужные списки): в список I, список II, список III

перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ

Заявитель

 

№ п\п

Сведения о лицензиате

1

Организационно-правовая форма и     полное наименование юридического лица

Государственное бюджетное учреждение

 Калужской  области «Городская больница №6»

 

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)                  

248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29

3

Почтовый адрес лицензиата для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)                  

248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29

4

Государственный регистрационный номер записи

о создании юридического   (ОГРН)                                

102309…

5

Идентификационный номер налогоплательщика   (ИНН)  

40032…

6

Контактный телефон, сотовый телефон (при наличии), факс          

(4842) 555-123,    910-510-78-90

Факс: (4842) 555-266

7

Адрес электронной почты (при наличии)

rassvet@mail.ru

8

 Выписку из приказа министерства о прекращении

 действия лицензии прошу представить

__V_*в форме электронного документа  (с 01.07.2012г)  

____ *на бумажном носителе лично

 ____ *на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* указать нужное

В лице  Полякова Петра Петровича – главного врача

(Ф.И.О.  полностью,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени на основании доверенности) 

действующего на основании: устава  / доверенности

просит предоставить лицензию на  деятельность по обороту, подлежащих контролю в Российской Федерации, внесенных в список I,   список II,  список III, наркотических средств и психотропных веществ.                                      (нужные списки указать)

         Лицу, представляющему заявление и документы необходимо иметь при себе паспорт   

           01.12.2011 г.                                                                             _Поляков П.П._____________

                                                                                                                                                                                                                 Ф.И.О, подпись

                                                                                                              М.П.   

Заявление представляется в лицензирующий орган не позднее, чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения деятельности.