Регистрационный номер: _______________________________                      от__________________________

                                                                        (заполняется лицензирующим органом)

 

 

В  МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

 

заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или)  перечня видов работ, услуг

 

в части внесенных в список I, список II, список III (подчеркнуть нужные списки)

перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ

 

1. Регистрационный № лицензии ЛО-40-05-000033,   от  01.02.2010г   

предоставленной     министерством здравоохранения Калужской области

                                               (наименование лицензирующего органа)

     на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в список II

 

2. Регистрационный № лицензии ЛО-40-06-000021, от  01.02.2010г 

предоставленной     министерством здравоохранения Калужской области

                                               (наименование лицензирующего органа)

      на деятельность по обороту психотропных веществ, внесенных в список III

(указываются все имеющиеся действующие лицензии на все списки)

 

           в связи с изменением  (дополнением):

  _V__* адресов мест осуществления лицензируемого вида  деятельности; 

        ___* перечня выполняемых работ, осуществляемых услуг (далее - работы) в составе  лицензируемой деятельности: 

 

Заявитель

  1. 1.

Организационно-правовая форма

 и полное  наименование юридического лица

Государственное бюджетное учреждение

 Калужской  области «Городская больница №6»

 
  1.  

Адрес места нахождения юридического лица

согласно  учредительным  документам

(с указанием почтового индекса)

248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29
  1. 5.

Почтовый адрес лицензиата  для доставки

 корреспонденции (с указанием почтового индекса)

248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29
  1.  

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица                         (ОГРН)

 102409…
  1.  

Идентификационный номер

 налогоплательщика                                         (ИНН)

402……
  1. 6.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (объектов) с указанием их вида

и перечня выполняемых работ

Вид  нового обособленного объекта, и/или объекта, на

котором будут выполняться новые работы (указать конкретные)

Адреса мест осуществления

деятельности

(с указанием  почтового индекса)

Перечень работ

выполняемых

 на объектах, либо

 которые лицензиат

намерен выполнять

 

1. Аптека

248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29

Трехэтажный административный корпус

 - комната хранения НС и ПВ  (по плану БТИ № 25)

на 2 этаже

_ v _ *приобретение

 _ v _ *хранение,

_ v _*перевозка,

 __ v __*отпуск,

__*реализация, ___*использование,

, _v__*уничтожение

2. Поликлиника

2. 248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29,

кор. 1

Двухэтажный корпус, стр. 1

- комната хранения НС и ПВ   (по плану БТИ №4 ) на 1 этаже

 

__ *приобретение

_ v _ *хранение,

__*перевозка, ____*отпуск,

__*реализация, ___*использование,

, ___*уничтожение

3. стационар

3. 248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29

кор. 2

 Пятиэтажный лечебный корпус, стр. 4

- место хранения НС и ПВ в процедурном кабинете  (по плану БТИ №11) гинекологического отделения на 4 этаже

__ *приобретение

_ v _ *хранение,

__*перевозка, ____*отпуск,

__*реализация,

 _ v __*использование,

___*уничтожение

 
  1. 11.

Направлять информацию по вопросам лицензирования  в электронной форме прошу

__v__* да    ______* нет
  1.  

Переоформленную лицензию прошу получить

 

_____*в форме электронного документа (с 01.07.2012г)

  __v__ *на бумажном носителе лично

 ____ *на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
  1. 12.

Контактные телефоны

  - стационарный и сотовый (при наличии), факс

(84842) 712-987,  (84842) 712-988 -факс, 

 910-920-99-88
  1.  

Адрес электронной почты  (при наличии)

Bolnica6@mail.ru

                 *нужное указать;                указать ОКПО: 0112…

В лице  Кондрашова  Дмитрия Васильевича

(Ф.И.О.  полностью,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени на основании доверенности) 

 

действующего на основании: устава  / доверенности

                                                                       (нужное  подчеркнуть)

    просит переоформить лицензию на деятельность по обороту, подлежащих контролю в Российской Федерации, внесенных в список I,   список II,  список III, наркотических средств и психотропных веществ.                                                                                                                                (нужные списки указать)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

        14.11.2011г.                                                    _Кондрашов Д.В.____________

                                                                                                                                                                                                                                            Ф.И.О, подпись

                                                                  М.П.               

 

 

        К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен  ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011г №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и п. 8 (в случае дополнения адресов мест осуществления деятельности) Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г №1085.