Регистрационный номер _____________________ от________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

в случаях, не связанных с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)

Регистрационный № лицензии ЛО-40-01-000211 от 03.06.2009г., предоставленной министерством здравоохранения Калужской области,

№99-01-000004 от 16.12.2006г предоставленной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

(наименование лицензирующего органа)

основания переоформления:

1__V___* в соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 04.05.2011г №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ч.15 ст. 100 Федерального закона от 21.11.2011г №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: истечение срока действия лицензии (лицензий). Срок окончания действия лицензии 16.12.2011г

2_____*реорганизация юридического лица в форме преобразования

3_____*реорганизация юридических лиц в форме слияния

4_____*изменение наименования юридического лица

5_____*изменение места нахождения юридического лица

6_____*изменение фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя

7_____ *изменение места жительства индивидуального предпринимателя

8_____*изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

9__V___* изменение почтового адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом нахождении

10 _____*прекращение лицензируемой деятельности по отдельным адресам

11______* прекращение осуществления отдельных видов работ, услуг (далее - работы) в составе лицензируемой деятельности 

(указать нужное)

Заявитель

№п\п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность	Общество с ограниченной ответственностью «Рассвет» / Индивидуальный предприниматель Никулина Нина Петровна, паспорт 29 02 222333, выдан ОВД Кировского района Калужской области 15.03.2001г
2	Сокращенное наименование - для юридического лица (если имеется в уставе)	ООО «Рассвет»
3	Фирменное наименование - для юридического лица (если имеется в уставе)	Медицинский центр «Рассвет»
4	Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам) / адрес места жительства индивидуального предпринимателя согласно регистрации в паспорте (с указанием почтового индекса)	249420, Калужская область, г. Киров, ул. Мира, д. 3
5	Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)	249420, Калужская область, г. Киров, ул. Бебеля, д. 27
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)	1024004000191
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (для основания №3)	Свидетельство выдано: МИФНС № 4 по Калужской области ( орган, выдавший документ) Дата выдачи: 25.11.2002г Бланк серия: 40 № 000124….
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	4023050206
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (для основания №3)	Свидетельство выдано: МИФНС № 4 по Калужской области ( орган, выдавший документ) Дата выдачи: 25.11. 2002г Бланк серия: 40 № 0032….
10	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время лицензиат состоит на налоговом учете, с указанием почтового индекса)	Наименование: МИФНС №4 по Калужской области Адрес: 249420, Калужская область, г. Киров, ул. Пролетарская, д. 7а
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений, послуживших причиной переоформления лицензии, в Единый государственном реестр юридических лиц / индивидуальных предпринимателей (за исключением оснований №1, 3, 9-11)	Выдан: МИФНС № 4 по Калужской области ( орган, выдавший документ) Дата выдачи: 03.11.2011г Бланк серия: 40 № 0045….
12	Сведения о распорядительном документе органа власти об изменении почтового адреса объекта; указать прежний и новый адреса объекта (для основания №9)	Распоряжение Администрации Кировского района № 20 от 01.11.2011г Прежний адрес объекта: 249421, Калужская область, г. Киров, ул. Ленина, 2 Новый адрес объекта: 249420, Калужская область, г. Киров, ул. Ленина, 2а
13	Адреса объектов,  по которым прекращается лицензируемая деятельность (для основания №10)	249420, Калужская область, г. Киров, ул. Фурманова, д. 7 дата прекращения: с 15.12.2011 г
14	Адреса объектов,  по которым прекращается выполнение отдельных видов работ (указать прекращаемые виды) (для основания №11)	249420, Калужская область, г. Киров, ул. Чурилина, д. 10 прекращаются работы по: офтальмологии, стоматологии дата прекращения: с 15.12.2012 г
15	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу	__v__* да, ____* нет
16	Переоформленную лицензию прошу получить	__v___*в форме электронного документа (с 01.07.2012г) ____ *на бумажном носителе лично ____*на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
17	Контактный телефон, сотовый (при наличии), факс	(4842) 555-123, 910-510-78-90, факс 555- 222
18	Адрес электронной почты (при наличии)	rassvet@mail.ru

*нужное указать

В лице ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности)

действующего на основании: устава /свидетельства о государственной регистрации ИП /доверенности

(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20 г. _____________________

Ф.И.О., подпись

М.П.

К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен ст.18 Федерального закона от 04.05.2011г №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»